注藥無開活栓 視而不見釀悲劇
威院早產嬰醫療事故調查結果：當值護士現「無意盲點」
沙田威爾斯親王醫院今年6月13日發生醫療事故，一名孕期不足28周的嬰兒，由於早產及患有先天性心臟問題，醫護人員多次使用強心藥並增加劑量，一名負責換藥的護士雖有跟足指引，惟未有發現三路活栓沒有開啟，逾50分鐘內早產嬰兒未能及時攝入藥物，令情況持續惡化，最終僅入院一天就離世。事後，院方就事件成立根源分析委員會，委員會主席霍泰輝昨日公布，造成事件最根本原因是當值護士出現「無意盲點」：當時嬰兒被大量醫療設備及保溫箱包圍，護士專注於輸液劑量和速度，未辨識活栓的輸注流向，認為今次事故非常罕見。威院表示會承擔最終責任，並對病人家屬提供適當支援。 ◆香港文匯報記者 唐文
霍泰輝在公布根源分析委員會的調查報告時表示，該名早產嬰兒6月12日出生後已出現嚴重肺部高血壓及心臟功能衰弱，要入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療，需要使用儀器輔助呼吸，並要輸注多於一種的強心藥。
嬰兒其後情況持續轉差，至13日凌晨3時其血壓再度惡化，需要更換濃度更高的強心藥，惟換藥後情況仍未改善。醫護又兩次增加強心藥劑量，並安排腦部及心臟超聲波檢查。至凌晨3時56分，輸注儀器阻塞預警響起，醫護人員才發現輸注管的三路活栓未有正確開啟。嬰兒同日下午約4時離世。
「看了等於沒有看」 非常罕見
霍泰輝指出，當時有兩名護士在場，主要負責操作的護士出現「無意盲點」，即對活栓的未開啟錯誤視而不見，「看了等於沒有看。」調查發現，該名護士已做足指引要求，包括檢視藥物濃度、檢視是否正確病人，以及輸注液體管道是否暢通，「但做了後還是有這個疏忽。」
他強調，類似的情況非常罕見，自言多年來是首次聽到這種事件發生，但還是有可能發生，「當你有分心時最易發生，當時有好多輸液管連着BB，一條管道可能要給幾種藥，活栓需要開開關關，一般人可能覺得很複雜，但醫護人員每日操作，極少會有這種錯誤。」
至於第二位在場護士，當時亦按照指引進行了「三核五對」，但指引僅要求目測三路活栓情況，惟三路活栓的設計上，在同時接駁多個三路活栓時，有可能令醫護人員不容易立時辨識輸注液的流向，而指引亦不涵蓋檢查輸液是否通暢，故未能及時發現錯誤。
將更新指引 「三核五對」再加檢
此外，事發時輸注儀器未有及早發出輸注管阻塞警示，50多分鐘後才響起，導致醫護人員未能盡快察覺輸注問題。霍泰輝指出，有關儀器運作正常，然而設置觸發警報的壓力值較高，適用於一般病患，惟嬰兒用藥分量很少，傳導至壓力感應器需時更久，這屬儀器本身的局限性導致。
霍泰輝指出，嬰兒出生後心臟情況一直惡化，本身情況危殆，目前尚不能確定事故與嬰兒死亡有否因果關係，有待死因庭裁判，但因應是次事件，委員會提出5項跟進及改善建議，包括更新指引，加入手觸檢查輸液管暢通性，並獨立雙重核查，而「三核五對」過程中加入輸液管暢通性檢查等（見表），有關建議全部獲得醫管局接納，其中前兩項已即時實施，局方並會更新指引，為有關員工提供培訓並核查效果，餘下幾項探討亦會繼續努力改善。
威院醫院行政總監鍾健禮在記者會上承認，醫院對事件負有責任，「我們的看法是（這件事）不是單一因素引發，有同事的人為因素，也有指引中沒有提到的檢查程序，還有醫護人員對儀器認知不足，一個醫療事故發生，需要穿過好多窿（指出現多處不足）。」
涉事者上月已主動離職
他透露，主要涉事的護士因為覺得壓力大，上月已主動離職，而院方已向其表明即使已辭職，仍會跟進其人事責任。至於另一名護士由於已按指引做了覆查，無須跟進，已返回工作崗位。另外兩名當值醫生已盡力搶救嬰兒及作出臨床應變，故亦已返回崗位。
